Los determinantes intermedios incluyen las circunstancias materiales, entendidas como las condiciones de trabajo y de vida, los hábitos relacionados con la salud y los factores psicosociales y biológicos. Los sistemas de salud como determinantes se encontrarían también en este nivel.
Según el marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, desarrollado por la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España, 2015 (basado en Solar, Irwin 2010), estos factores son: "a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstancias psicosociales como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.; c) los factores conductuales y biológicos como las conductas que dañan la salud; d) el sistema de salud".
VIVIENDA
En España, una de las consecuencias más visibles de la crisis económica, junto al aumento del desempleo, es el proceso de pérdida del hogar habitual. Según datos del Consejo General del Poder Judicial (2020), en 2019 se produjeron 56.349 ejecuciones hipotecarias, de las cuales 27.055 son de viviendas. El INE, Instituto Nacional de Estadística (2020), registra 10.558 ejecuciones hipotecarias iniciadas e inscritas en el primer trimestre de 2020, de las mismas 1.668 ejecuciones hipotecarias de viviendas habituales.
La bibliografía reciente indica que los procesos de desahucio están relacionados con un cambio de la situación laboral que da origen al fenómeno y que suele ser provocado por la pérdida del empleo o la reducción de ingresos, seguido de la reorganización familiar en un nuevo hogar o la ausencia del mismo, y pasando por el proceso de negociación con la entidad financiera o persona física, el establecimiento de un acuerdo respecto al pago o la pérdida de la vivienda, entre otras. A lo largo del proceso se observan, a corto plazo, diferentes efectos en salud, en los hábitos cotidianos, en el consumo de fármacos y en el uso de servicios sanitarios, tanto en las personas adultas como en la población infantil. Los efectos a largo plazo son desconocidos. De ahí la importancia de analizar la salud y el bienestar percibido de las personas en proceso de desahucio, teniendo en cuenta su situación socioeconómica. Desde el objetivo de una mejora de la respuesta institucional, se puede destacar el interés en analizar sus necesidades de atención socio-sanitaria, los aspectos formales e informales de apoyo, así como el rol de las plataformas ciudadanas. Por otro lado, se señala la importancia de analizar el papel jugado por los medios de comunicación en el abordaje y tratamiento informativo de la situación, así como en la representación social que generan de las personas afectadas.
POBREZA ENERGÉTICA
El contexto de crisis que viven la mayoría de países europeos en los últimos años ha hecho que la Pobreza Energética (PE) se haya convertido en un problema relevante en determinados países como España. Además, es previsible que la PE cobre en el futuro mayor relevancia debido a factores como: la mayor variabilidad térmica por el cambio climático global, la persistencia de dificultades económicas, el aumento de las desigualdades o el probable aumento de los precios de la energía. Existe evidencia científica sobre la relación entre Pobreza Energética y salud.
Las principales revisiones coinciden en que, con mayor o menor grado de evidencia, hay asociación de la PE y el disconfort térmico con aspectos de mala salud física y mental. Con relación a la salud física, destaca el impacto sobre patología respiratoria y cardiovascular, así como el agravamiento de artritis y reumatismos, diabetes y úlceras. La relación de la PE con la mala salud se da a través de distintos mecanismos: temperaturas inadecuadas en el hogar (exposición al frío y a variaciones fuertes de temperatura); un deterioro de las condiciones de la vivienda (humedades, hongos y alérgenos derivados); y la disyuntiva sobre en qué usar los escasos recursos económicos (el dilema conocido como “comer o calentar”, o gastos en atención sanitaria). Por otro lado, el deterioro en la salud mental puede ser debido a la inseguridad económica que genera la PE: la incapacidad para ejercer control sobre la temperatura del hogar y el aislamiento social que conlleva tener una vivienda no acogedora. Igualmente, todos estos factores lo son potencialmente para la ansiedad, el estrés y la depresión.
La revisión de Marmot (2011) señala los potenciales impactos de la PE en la salud, clasificándolos entre directos (exceso de mortalidad invernal, patología respiratoria en la infancia, salud mental y exacerbación de patologías como resfriados y gripes, y artritis) e indirectos (problemas mentales y educacionales en la infancia, empobrecimiento de la dieta y aumento de accidentes domésticos por instalaciones de mayor riesgo). El impacto de la PE sobre la salud se da en mayor medida en grupos con mayor riesgo de vulnerabilidad como las personas mayores, la población infantil, personas con enfermedad crónica y/o dependientes, aquellas con escasos recursos económicos, en riesgo de exclusión y contextos de infravivienda. Así mismo, otras situaciones de vulnerabilidad, como la falta de apoyo social, o situaciones familiares de monoparentalidad pueden agravar el impacto de la exposición a PE.
CONDICIONES DE EMPLEO Y TRABAJO
La crisis económica está afectando al modelo de sistema de producción y de mercado de trabajo, lo que está propiciando cambios en las condiciones de empleo y trabajo hacia una mayor flexibilización laboral y precarización e incremento del desempleo. La crisis económica está también afectando a las condiciones de seguridad en el trabajo, fundamentalmente por un incremento de las condiciones de precariedad e inseguridad laboral, lo que puede tener un impacto negativo en la salud de la población trabajadora. Esta situación afecta especialmente a grupos en situación de vulnerabilidad social previa: personas de más edad, con bajo nivel socio-económico, con alguna enfermedad crónica o discapacidad, y mujeres expuestas a la doble carga de trabajo con empleos de baja remuneración y poca protección en la aplicación de la normativa sobre seguridad y salud laboral.
SEGURIDAD ALIMENTARIA
La definición globalmente aceptada para seguridad alimentaria es la acuñada durante la Cumbre Mundial sobre la Alimentación celebrada en Roma en 1996, según la cual, "existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana".
De acuerdo con esta definición, la seguridad alimentaria implica el cumplimiento de las siguientes condiciones: una oferta y disponibilidad de alimentos adecuados; la estabilidad de la oferta sin fluctuaciones ni escasez en función de la estación del año; el acceso a alimentos o la capacidad para adquirirlos y, por último, la buena calidad e inocuidad de los alimentos. En España como en el resto de la UE, desde la década de los 80 hasta ahora, las tres primeras premisas se han alcanzado de forma generalizada sin dificultades, siendo la calidad y los problemas de higiene alimentaria los aspectos abordados por las políticas comunitarias y nacionales de control. Otra acepción de este concepto hace referencia a los hábitos alimentarios saludables ante el acusado aumento del sobrepeso y la obesidad que se está registrando en toda la UE, constituyendo hoy uno de los desafíos más serios de la salud pública.
El actual contexto de recesión económica representa una seria amenaza para la seguridad alimentaria en todas sus acepciones. Según datos del Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente en 2011 la producción del sector alimentario se redujo en un -0,7% (sobre una reducción del -2,5% del 2010), aumentando el Índice de Precios al Consumo de la Alimentación (IPCA) en un promedio de 2%, siendo esta aumento especialmente significativo en el caso de pescados, productos lácteos, quesos, huevos y carnes. Un estudio reciente de la Henry Jackson Society (Reino Unido) llama la atención de los políticos y las políticas sobre el grave impacto que un incremento del IPCA puede tener tanto en el agravamiento de la crisis económica como en el aumento de personas cuyos recursos económicos les imposibilita acceder a suficientes alimentos, con el consiguiente deterioro de su salud física y mental. Esta información coincide con la facilitada por ONG de nuestro país (Caritas, Cruz Roja-España, etc.) sobre el enorme incremento de personas que acuden a comedores sociales para acceder al menos a una comida al día.
Empieza ya a visualizarse un cambio en los patrones de consumo en un porcentaje importante de la población, pudiendo darse casos de desequilibrio nutricional (las tendencias aún no están claras), e incluso optando por pautas que pueden llegar a comprometer la inocuidad de los alimentos. A este respecto llaman la atención las recientes medidas sobre etiquetado y de fechas de consumo preferente. Por último, se sabe además que el exceso de peso y obesidad afectan principalmente a las personas de los grupos socioeconómicos más bajos y esto, a su vez, contribuye a aumentar las desigualdades de salud y de otro tipo. La crisis económica podría venir a acrecentar esta problemática.
SERVICIOS SANITARIOS
Los Servicios Sanitarios son uno de los determinantes intermedios más reconocidos. De hecho una buena parte de los debates que se han producido desde que trabajamos con los diversos modelos históricos de los determinantes ha sido el papel y la relevancia que cada modelo reservaba a los servicios de salud.
Cuando Thomas McKeown (1982) elaboró su modelo precursor llegó a la conclusión que los servicios sanitarios habían sido los responsables de la disminución de la mortalidad en un 5%, para el caso de Inglaterra y Gales desde el siglo XIX a mediados del siglo XX. Esto fue interpretado poco menos que como un insulto por parte del sector médico que tenía una percepción cotidiana sobre su papel para evitar la mortalidad mucho mayor. Todavía hoy cuando se cuentan sus estudios en clases a futuros médicos y médicas o en estudios de postgrado esta interpretación sencillamente no se la creen los y las estudiantes. Está muy lejos del paradigma dominante en medicina. Años después, y con el Modelo del Campo de la Salud del ministro canadiense Lalonde (1981[1974]), Dever, citado por Pineault y Daveluy (1994[1987]), realizó una investigación utilizando datos de mortalidad de los Estados Unidos encontrando que la mortalidad potencialmente evitable por los Servicios de Salud era de aproximadamente un 11%, que seguía reforzando la idea de que los Servicios son importantes, pero menos que lo que la perspectiva profesional médica acepta.
En este momento el modelo de determinantes de salud más citado y utilizado tanto en el mundo académico como por los gobiernos es el de la Comisión Mundial de Determinantes Sociales de Salud (2008), que fue preparado previamente en un documento técnico (Solar, Irvin 2007). Debe tenerse en cuenta que estas valoraciones se aplican en las investigaciones citadas a los países más desarrollados del mundo y deben comentarse más como instrumentos para el debate y para hacer emerger la idea de la importancia de los determinantes sociales, en general y al hecho de que la lucha para mejorar la salud no se agota en profesionales de la Medicina y Enfermería, centros de salud y hospitales y que hay un enorme campo de influencia para la determinación social de la salud “más allá de los servicios sanitarios” y todo esto sin desmerecer para nada el papel de profesionales de la salud que además de colaborar en la disminución de la mortalidad, el enfrentamiento de las enfermedades, el acompañamiento en los procesos crónicos e invalidantes, los consejos en el terrenos de los estilos de vida, el papel de liderazgo y abogacía en la salud social y comunitaria, en el acompañamiento para una buena muerte y un largo etcétera de los que forman los roles potenciales de los Servicios Sanitarios en la lucha por la mejora de la salud.
En relación con los Servicios Sanitarios deben de tenerse en cuenta sus dos componentes más importantes, uno de mayor tamaño en los países desarrollados es el que podemos denominar servicios de salud de atención a las personas que son los servicios clásicos que se brindan en los centros de salud, en los hospitales, en los servicios especializados, tipo transplantes, en las urgencias y servicios de emergencias. En personal y en gastos estos servicios suponen más del 95% de este tipo de determinantes. El otros gran bloque, que es mucho menor en tamaño pero importante globalmente cara la salud colectiva son los Servicios de Salud Pública que incluyen programas preventivos verticales, de Promoción de Salud, sistemas de vigilancia de epidemias y los servicios de vigilancia alimentaria y del medio ambiente.
Todas estas consideraciones son importantes para valorar la influencia que está teniendo la crisis económica sobre este determinante. En este sentido debe tenerse en cuenta que la situación económica ha tenido una influencia directa menor sobre los servicios que las políticas implementadas por los gobiernos (Carmona, López-Fernández, Mendoza, et al. 2015).