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El estado de salud y de desarrollo de una población viene determinado en gran parte por el contexto social, económico y político. El poder político y el tipo de políticas macroeconómicas y sociales, así como la extensión y el modelo del estado del bienestar, contribuyen a la salud y las desigualdades en salud incidiendo en el bienestar de la ciudadanía (Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España 2009, 2015).

En sentido amplio, los determinantes estructurales, condicionados históricamente, incluyen al gobierno en su aspecto amplio, es decir, sus políticas macroeconómicas y sociales (sistema sanitario público, mercado laboral, políticas de vivienda, educación, bienestar social). Los valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad, deben ser también considerados. El modelo incluye a actores económicos y sociales como por ejemplo las grandes corporaciones; también sus recursos materiales y tecnológicos, y su cumplimiento de las normas y estándares internacionales de derechos humanos. Finalmente, destacar también la influencia de las relaciones externas, políticas y económicas mantenidas con otros países. 

Los determinantes estructurales tienen relevancia por influir significativamente en la estratificación, en consecuencia de la distribución de ingresos y situaciones de discriminación. La estratificación de la población configura las oportunidades en salud y los resultados en salud, ya que  sitúa a las personas en posiciones desiguales de poder, prestigio y acceso a los recursos. Según la posición en la sociedad, las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen en riesgo su salud, influyendo a través de factores más específicos o intermedios (determinantes intermedios) como las condiciones de trabajo y de vivienda, disponibilidad alimentaria, estilos de vida y factores psicosociales, o los propios sistemas de salud. Un menor acceso a los servicios de salud y menor calidad de los mismos para los grupos sociales menos favorecidos puede repercutir en unas peores consecuencias de los problemas incidentes en la salud y bienestar (Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España 2009, 2015; Organización Mundial de la Salud 2011).

ORGANIZACIÓN Y DESEMPEÑO DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO 

Los procesos de restructuración y reforma del sistema sanitario público impulsados en el contexto de la crisis económica pueden conllevar cambios sustanciales en el modelo de financiación, en la organización y en el acceso a servicios y prestaciones en España. En este contexto, son cada vez más las voces que alertan sobre el riesgo de que las políticas de austeridad a ultranza puedan afectar principios básicos del sistema como la solidaridad, la equidad y la calidad en la provisión de servicios.La reforma iniciada con la aprobación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril modificó algunos de estos principios, lo que puede tener efectos a corto y largo plazo en el acceso y la utilización de los servicios sanitarios y con ello, en la salud y bienestar de la población. En 2018, se publicó el Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, que deroga lo establecido en el RDL 16/2012.El sistema sanitario está siendo sometido a diversas presiones en estos años de crisis económica y financiera. Algunas son derivadas directamente de las consecuencias sociales y económicas de la propia crisis y otras están relacionadas, sobre todo, por las políticas nacionales y regionales que se están ejecutando como respuesta a la misma. Algunas de las consecuencias de estas dos líneas de influencia repercuten sobre la organización y desempeño de los sistemas sanitarios.

POLÍTICA FARMACEÚTICA

El gasto público en medicamentos suele ser una de los capítulos con mayor gasto de los sistemas sanitarios y es una de las partidas económicas que más están sufriendo la envestida de la crisis económica. Los y las gestores del ámbito sanitario están utilizando, principalmente, un conjunto de medidas para que este gasto en medicamentos se reduzca en la medida de los posible: por un lado, desde el lado de la oferta, se han producido una bajada de precios de los medicamentos en los principales países europeos; por otro lado, el de la demanda, los cambios en la participación de las personas usuarias en el pago de los medicamentos (copagos) también se ha visto modificado.

MERCADO DE TRABAJO

La crisis económica está afectando al modelo de sistema de producción y de mercado de trabajo, lo que está propiciando cambios en las condiciones de empleo y trabajo hacia una mayor flexibilización laboral y precarización e incremento del desempleo. La crisis económica está también afectando a las condiciones de seguridad en el trabajo, fundamentalmente por un incremento de las condiciones de precariedad e inseguridad laboral, lo que puede tener un impacto negativo en la salud de la población trabajadora. Esta situación afecta especialmente a grupos en situación de vulnerabilidad social previa: personas de más edad, con bajo nivel socio-económico, con alguna enfermedad crónica o discapacidad, y mujeres expuestas a la doble carga de trabajo con empleos de baja remuneración y poca protección en la aplicación de la normativa sobre seguridad y salud laboral.

EJES DE DESIGUALDAD

GÉNERO
Se sabe que uno de los factores que más influye en el impacto de una crisis económica sobre las personas es el tipo de medidas que los gobiernos toman para enfrentarla. Especialmente, el nivel de protección social establecido en cada país es un elemento muy importante para determinar el impacto de crisis económicas sobre la salud y bienestar de las personas (McKee 2012). En esta sección se abordarán las relaciones entre la situación actual de crisis económica y la equidad de género, y especialmente las repercusiones que esta puede tener sobre las desigualdades en salud entre mujeres y hombres y sus determinantes. 
Es un hecho conocido que la salud de las mujeres y los hombres es diferente y también desigual, y que las construcciones de género constituyen uno de los determinantes más importantes de la situación de salud de las personas y de las poblaciones (Sen, Östlin 2007).

Se puede suponer que el impacto de las crisis es diferente en hombres y en mujeres debido a las desigualdades de género ya existentes. Algunos efectos de la crisis económica, como desempleo y precariedad, pobreza y recortes en los sistemas de protección social (educación, guarderías, sanidad, atención a dependientes, pensiones), tendrán consecuencias diferenciales en mujeres y hombres. Por otra parte, en situaciones de crisis se produce una refamiliarización del cuidado y del bienestar de las personas (Elson 1995), y este papel lo ejercen mayoritariamente las mujeres con el consecuente impacto sobre su salud.

Se dispone ya de algunos datos que indican que en España se está produciendo un retroceso en indicadores de igualdad de género. La OCDE ha advertido sobre este peligro en relación a la brecha laboral (OCDE 2012) y el último informe del Foro Económico Mundial indica que nuestro país ha retrocedido 15 puestos en el ranking de brecha de género (Hausmann, Tyson, Zahidi 2012). Informes internacionales indican que las crisis tienen efectos específicos sobre la salud de las mujeres: mayor mortalidad infantil en niñas que en niños, o mayor vulnerabilidad de las adolescentes durante el embarazo (Stavropoulou, Jones 2013).

POSICIÓN SOCIAL
Por desigualdades en salud se entienden aquellas diferencias en la salud dentro de un grupo de población o entre diferentes grupos definidos social, económica, demográfica o geográficamente, que tienen un carácter estructural. Si bien existen diferencias por razones genéticas, hereditarias, etc., la mayoría de las diferencias en salud se deben a causas que tienen que ver con factores políticos, económicos, sociales y culturales. Las personas en clases socio-económicas más desfavorecidas tienen una menor disponibilidad de recursos como vivienda, trabajo digno y un medio ambiente físico y social saludable, factores que inciden en su estado de salud y bienestar.

En nuestro país el estudio de las desigualdades en salud se ha desarrollado de manera importante en los últimos veinte años, generándose abundante evidencia sobre el impacto de la desigualdad social en la salud y su evolución en el tiempo. Por ejemplo, según el informe realizado por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (2015), un 55% de las mujeres de clase social V (trabajadoras manuales no cualificadas) declararon un buen estado de salud frente a un 85% de los hombres de clase social I (directivos y profesionales).

El contexto actual de crisis está agudizando la brecha existente entre los distintos grupos sociales, con el consecuente impacto en las desigualdades en salud. Un rasgo importante de la crisis es el aumento sin precedentes de la desigualdad en la distribución de la renta. Ya disponemos de estudios que confirman una mejora relativa de los hogares más ricos y el drástico empeoramiento de los hogares más pobres, de ahí la importancia de monitorizar el impacto de las desigualdades sociales en la evolución de las desigualdades en salud de las personas (Bacigalupe, Escolar Pujolar, San Sebastian eds. 2014).

Concretamente resulta de interés analizar el impacto de la posición social de las personas y los contextos sociales sobre la evolución de las desigualdades en la percepción de la salud y algunos determinantes sociales de la salud clave en España.

ESTATUS DE IRREGULARIDAD ADMINISTRATIVA
Análisis recientes sobre la interrelación entre crisis económica, políticas de ajuste y salud, identifican a las personas migrantes como un grupo de población en especial riesgo. Como factores de vulnerabilidad se señala el riesgo de una interacción entre una situación socioeconómica previa desfavorable que puede verse agravada en el contexto de crisis, el propio impacto de la crisis en los determinantes sociales de la salud, la limitación de derechos sanitarios y sociales en el marco de políticas actuales de austeridad, así como la variabilidad del acceso a estos derechos según Comunidad Autónoma.
En el contexto español, el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, modificó el acceso universal a la Sanidad Pública y restringió el acceso sanitario de personas migrantes en situación no regulada a la atención por Urgencias y al proceso asistencial de embarazo, parto y postparto. Únicamente las personas migrantes menores de edad mantuvieron el acceso sanitario en igualdad de condiciones que el resto de la población. Después de la publicación del RDL 16/2012, se pudo observar una amplia reacción por parte de plataformas ciudadanas y asociaciones profesionales que rechazan la restricción del derecho a la atención sanitaria de una parte de la población por razones humanitarias, éticas y de salud. Los gobiernos de varias comunidades autónomas, entre ellas Andalucía, decidieron seguir garantizando el acceso a la atención sanitaria pública a personas migrantes, con independencia de su situación administrativa. En 2018, se publicó el Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, que deroga lo establecido en el RDL 16/2012.
En este contexto, se plantea el interés de analizar el impacto de la situación actual de crisis económica y políticas de ajuste en la salud de la población migrante, su uso de los servicios sanitarios y su percepción de la calidad asistencial.
En los últimos años, la Escuela Andaluza de Salud Pública ha liderado proyectos relacionados con la temática de migración y crisis económica, en consorcio con otras entidades europeas (MEM-TP, 2014 – 2016; SH-CAPAC, 2016), y ha organizado actividades científicas sobre la temática (EUPHA’s 5th European Conference on Migrant and Ethnic Minority Health, 2014).
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Con la crisis económica y financiera ha aumentado la desigualdad económica, al igual que el riesgo de pobreza grave y persistente entre las personas menores de 18 años (Eurostat, 2020). La inversión pública en prestaciones sociales y en infancia juega un papel importante en el control de los efectos de la crisis en la infancia y adolescencia, si no fuera por las prestaciones sociales la pobreza en estos grupos de edad sería aun mayor (Cantó y Ayala, 2014; Observatorio de la Infancia en Andalucía, 2014). Los hijos e hijas de personas de nacionalidad extranjera, de personas con bajo nivel de estudios, de familias monoparentales y/o de familias numerosas presentan mayor riesgo de pobreza en España, riesgo que ha ido aumentando durante los años de crisis (Rodríguez, 2015).

Los niños y niñas en situación de pobreza sufren mayores desventajas en aspectos relacionados con la salud, la calidad de la crianza, la seguridad y estabilidad, la calidad del entorno, de la vivienda, etc. (Combs-Orme y Cains, 2006). A estas edades son especialmente vulnerables a las consecuencias de la pobreza y exclusión social, ya que están en pleno crecimiento sus capacidades mentales, emocionales, sociales y físicas. El impacto de la crisis económica, de las políticas de austeridad y del empobrecimiento les perjudica en el presente y en el futuro, condiciona sus expectativas vitales y su esperanza de vida (CRIN, 2020). Sus efectos pueden ser más perjudiciales cuando las privaciones se padecen en los primeros años de vida (Brooks-Gunn y Duncan, 1997; Combs-Orme y Cains, 2006), pueden condicionar etapas vitales posteriores (Marí-Klose et al., 2008) e incluso podemos hablar de una transmisión intergeneracional de la pobreza (Flores, Gómez y Renes, 2016; INE, 2008).

Diversos estudios han analizado la relación entre la pobreza y la salud (Wilkinson y Marmot, 2003), los logros escolares o el desarrollo cognitivo y emocional de los niños y niñas (Flores, García y Zunzunegui, 2014; Case, Fertig y Paxson, 2005; Brooks-Gunn y Duncan, 1997; Rodríguez, Guzmán y Yela, 2012). Según Wilkinson y Pickett (2009), las desigualdades económicas en los países ricos se asocian con un menor rendimiento escolar, con más embarazos adolescentes, con peor salud mental, mayor consumo de drogas o mayor conflictividad infanto-juvenil.
Es por ello que se plantea el interés de profundizar en el análisis del impacto de la situación de crisis económica y políticas de ajuste en la salud de la población infantil y adolescente.

En los últimos años, el Observatorio de la Infancia en Andalucía y la Escuela Andaluza de Salud Pública están participando en la Alianza para la Lucha contra la Pobreza Infantil en Andalucía y llevando a cabo proyectos de investigación relacionados con la temática.